miércoles, 29 de enero de 2014

Colectivización, socialización de la Medicina y un poco de nuevas tecnologías.


     Esta mañana he asistido a la Jornada que ha organizado la Fundación Ramón Areces en Madrid sobre “Nuevas Tecnologías en Medicina”. Hemos tenido la suerte y el placer de escuchar a uno de los grandes profesionales que han trabajado por y para desarrollar la ciencia médica tal y como la conocemos hoy en España y en alcanzar lo que, hasta ahora, hemos conseguido y aún estamos beneficiándonos tanto los profesionales médicos como la sociedad, el Dr. Segovia de Arana

     No cabe duda, que en su momento el Sistema Sanitario español pudo ser uno de los mejores, al menos en Europa, como han referido esta mañana; no cabe duda tampoco, que el trabajo a realizar en su momento seguramente estuvo bastante dificultado por las circunstancias del mismo y muchos de sus logros supusieron más de un disgusto y más de una lucha; pero en mi opinión y a posteriori (siendo consciente del poco o nulo valor que tiene esto de "mi opinión") creo que no hemos sabido mantener ese nivel, sin adaptarnos ni transformarnos de acuerdo a los cambios epidemiológicos, sociales, económicos y a los avances tecnológicos y médicos de las últimas décadas; quedándose un sistema estanco y rígido que en muchas ocasiones sólo ha sido capaz de cubrir sus funciones a costa de un aumento del gasto sin control a merced de los avances técnicos y de la demanda poblacional. Todo esto, siendo nosotros, ciudadanos, gestores y profesionales, observadores pasivos de esta situación en el mejor de los casos; y en la gran mayoría, ni siquiera conscientes de los cambios que el contexto llevaba tiempo pidiendo a gritos.  


     Dentro de este enfoque un tanto personal, dejo aquí cuatro matices que el Dr. Segovia de Arana ha transmitido en la mañana de hoy, o que al menos yo he recogido, y me ha parecido adecuado compartirlo por la claridad en la exposición, por la experiencia y conocimiento de quien lo ha comunicado y por el contexto que hoy estamos viviendo, no sólo en Madrid sino en las 17 comunidades que componen nuestro país.  Por todo eso, no es mi objetivo aquí hacer ningún juicio de valor a la Jornada en sí, ni de la exposición, ni tampoco es mi cometido analizar ni opinar sobre temas tan complejos, para no perder el valor que las palabras de este gran profesional tienen por sí mismas. Y eso sí, antes de continuar, disculpen no poder trasladar íntegramente su mensaje, o al menos con la calidad que se merece, soy consciente que este no es mi campo pero bien merecía la pena el esfuerzo.
 
     Pues bien, el Dr. Segovia de Arana ha comenzado haciendo mención esta mañana de los grandes cambios que la historia ha dejado en nuestro país y han sido factores fundamentales de lo que hoy tenemos en la medicina española. Resaltando entre ellos, estos cuatro que aquí señalo:

1.      Los cambios epidemiológicos de las últimas décadas (pirámide poblacional, aumento de la proporción de población establecida como clase media, feminización en el mundo sanitario…).

2.      El cambio radical en las cifras de mortalidad infantil en nuestro país.

3.      Avances relacionados con la aparición y utilización de fármacos con los que pudimos empezar a ser capaces de TRATAR las enfermedades que diagnosticábamos, empezando por la quinina y la digital.

4.      La aparición de las nuevas tecnologías en el campo de la medicina, que aunque restando valor diagnóstico a las técnicas exploratorias más clásicas, actualmente suponen un complemento de mayor fiabilidad y precisión como son, entre otras, las técnicas de imagen.
 
     Hablar también sobre la puesta en duda hecha por el conferenciante, como buen médico y humanista que es, de la definición más clásica de SALUD, como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Y aportando otras opciones como aquella propuesta por el Dr. Diego Gracia que define la salud como la apropiación del propio cuerpo; o aquella que define el término como un estado en que los individuos son capaces de optimizar aquello para lo que ha sido creado/socializado, haciendo aquí una primera mención el Dr. Segura de Arana de la idea socializadora de la salud y de cómo ésta, la salud y por consecuencia la medicina, es incomprensible fuera de lo social… ¡hasta la médula!
 
     Como no, el MÉDICO también apareció en su charla inaugural de la Jornada, sobre él hablo de su papel actual no sólo como profesional que trata, cura o, en la mayoría de los casos, alivia a los pacientes; sino además en su papel de PREVENCIÓN y de PREDICCIÓN posible de las enfermedades, en este caso ligado al avance de la genética.
 
     Transmito aquí también algo que para mí ha sido una palabra clave en su conferencia, como es la COLECTIVIZACIÓN de la medicina, entendiendo entonces la Medicina como una ciencia acorde a una evolución cultural y social de la propia comunidad, donde hay una transición epidemiológica y demográfica. Y como tal, se hace necesario abordar la misma como una entidad propia con estas connotaciones. Todo ello, sin dejar de lado la próspera medicina INDIVIDUALIZADA a la que vamos dirigidos a través de los ya mencionados avances en genética. Puesto que, por si hubiera alguna duda, una medicina COLECTIVIZADA e INDIVIDUALIZADA, son términos complementarios y no contrapuestos.
 
     Por último, y como honra a su trabajo y esfuerzo realizado en el desarrollo de la ciencia médica de las últimas décadas en nuestro país, transmito aquí su elogio al papel que la Medicina Pública ha tenido en España, reconociendo las bondades que elementos como el Seguro Obligatorio de Enfermedades tuvieron a la hora de desarrollar un Sistema Sanitario Público de calidad y competitivo con áreas muy reconocidas en el exterior como son la creación y el buen funcionamiento de la Organización Nacional de Trasplantes o el sistema MIR, entre otros. Todo ello gracias a una Medicina Pública y socializada, basada en los pilares de asistencia, docencia e investigación. Subjetivamente hago un inciso para describir el énfasis e incluso cariño, podría decir, que ha desprendido al hablar de la Medicina Pública como maquinaria del desarrollo y progreso médico en España y de ese papel socializador, cariño, pasión y énfasis que muchos compartimos y sin la cual probablemente no estaríamos aquí hablado de esto. Algo que, por otro lado, gran parte de la profesión médica comparte y entraba dentro de lo que nuestros mejores profesores nos transmitieron en la carrera, aunque muchos trabajen por admitir lo contrario y separar aspectos por definición van unidos como son la Medicina y lo Social.

     Y mi preguntas es: ¿No se hace necesario un cambio de raíz, estructural, de nuestra asistencia sanitaria? ¿O es posible que esa adaptación al nuevo contexto que necesita nuestro sistema suceda con el simple devenir de los acontecimientos que vienen desde abajo y que el tiempo va colocando en su sitio? Y si es necesario este cambio desde la base, partiendo de las necesidades que todos los días vemos sanitarios y pacientes, médicas y sociales ¿Existe alguna posibilidad real de que esto llegue a suceder? Conclusión: no más preguntas que no tienen respuesta. Simplemente adelante sin perder la mirada en lo que es la Medicina, la salud, la sociedad y dar lo mejor que tenemos como profesionales para que lo que podamos ofrecer continúe mereciendo la pena.
 
     Sin otro particular más que divulgar parte de lo que en el día de hoy escuché y a propósito del complejo contexto sanitario actual que se vive tanto aquí en nuestro país, como fuera y que irremediablamente nos afecta a todos y hace que crezca nuestro interés por lo que a día de hoy nos toca afrontar. Esperemos que con ayuda de las nuevas tecnologías bien aplicadas, la medicina en sí misma, la sociedad, los pacientes, los profesionales y con sentido común vayamos construyendo entre todos un camino más correcto y trabajado.
 
Nuria Gil-Fournier Esquerra
@nigsp
 

¿Y si por una vez diagnosticamos para dejar de hacer?

He tenido la oportunidad de leer recientemente dos trabajos publicados que inciden sobre un tema que aunque excepcional, creo que debe ser considerado paradigmático. Como "llevador de la contraria" por vocación, simpatizo a priori con las cosas que se desplazan contracorriente. En medicina deberíamos diagnosticar para saber qué hacer. Qué hacer casi siempre implica qué pruebas aconsejar, qué hábito recomendar cambiar o qué tratamiento comenzar. Sólo excepcionalmente, diagnosticamos para recomendar dejar de hacer lo que se venía aconsejando por defecto.

En esta última categoría entra el diagnóstico de alguna forma monogénica de diabetes, en concreto, la provocada por alteraciones en el gen de la glucokinasa (GCK). Solemos explicarle a los pacientes que la GCK le es a la producción de insulina lo que el termostato al aire acondicionado. De modo que alteraciones en una de las dos copias del gen que todos tenemos, suele provocar que la producción de insulina (el aire frío) sea correcta pero comience a unas cifras de glucemia (temperatura) mayores de lo habitual. Por ello, estos pacientes presentan valores de glucemia en ayunas de 110-130 mg/dl (su sistema sólo se pone en marcha a partir de esa cifra).

Esta circunstancia puede hacer que si no se hila fino en la consulta, podamos confundir los casos de diabetes por alteración de la GCK (DM-GCK o MODY2) con los habituales casos de Diabetes tipo 2, DM2 (y diremos que "esa diabetes se está comportando especialmente bien durante muchos años"). El etiquetaje de DM2 implica para el paciente someterse a los rigores de control de la diabetes: visitas, análisis, dietas, alertas, medicación para asegurar que cumplimos con el Sancta Sanctorum objetivo de tener una hemoglobina glicada menor de 7%, etc, ...

Cuando hago algún diagnóstico de DM-GCK en consulta la frase más frecuente suele ser: Muy bien doctor, ¿pero ahora cómo hacemos bajar los niveles de azúcar?. Más raramente me hacen la pregunta que mete el dedo en la llaga: ¿y estos niveles de azúcar tendrán alguna consecuencia para mí a la larga?.

Entonces toca explicar que el tratamiento de la diabetes no pretende normalizar los valores de glucemia para "que todo esté en orden" (cosa que habría que explicarle también a algún compañero y más de un gestor), sino que el control de la glucemia pretende minimizar (que tampoco evitar con certeza) el riesgo de aparición de complicaciones a largo plazo. Pero, ¿qué ocurre si estas complicaciones no ocurren o no sabemos si aparecerán? Pues que la indicación del tratamiento comienza a perder fuerza. Así lo demuestra el primero de los trabajos de los que os hablaba. Si comparamos a personas con alteraciones genéticas en GCK con otros familiares que no las presentan o con personas con diabetes ("corriente" o tipo 2) vemos que:

- Las personas con alteraciones en el gen GCK no presentan complicaciones con la frecuencia observada en DM2 y de hecho no presentan alteraciones vasculares con más frecuencia que sus familiares sin dicha alteración genética. Tan sólo presentan con más frecuencias que éstos últimos alguna lesión en retina que no requiere actuación ni parecería tener importancia clínica.
- Ello es evidente incluso estudiando a adultos de unos 50 años de medida de edad.
- El mismo estudio muestra una gráfica muy ilustrativa en la que se ve como los valores de hemoglobina glicada en los afectados y sus familiares sin la alteración genética se incrementa paulatinamente con la edad de forma paralela (la hemoglobina glicada de los afectos de más de 60 años suele ser superior a 7%) sin que ello implique que padezcan los primeros más enfermedad vascular que los segundos.

Y ahora la gran pregunta: si estas personas tienen un control metabólico que algún talibán de los análisis catalogaría como "subóptimo" y no presentan complicaciones, ¿desdice esto las recomendaciones genéricas de control metabólico para el resto de personas con diabetes? Creo que NO, de hecho pienso que lo que nos aporta es reforzar la idea de que además de los valores de hemoglobina glicada son importantes determinantes de la aparición de complicaciones factores como la variabilidad de la glucemia y la presencia de otras condiciones clínicas.

Si no tuviéramos suficientes argumentos para ser extremadamente prudentes con las recomendaciones de dieta y tratamiento farmacológico a estos pacientes con MODY2, el otro trabajo demuestra como aunque nos empeñásemos, el tratamiento farmacológico, además de no ser necesario, parece ineficaz, ya que los pacientes mantienen el mismo grado de control metabólico con o sin él.

Finalmente insistir en que entre tanta moda de valoración de factores de riesgo, aún tenemos, muy de vez en cuando, espacio para el diagnóstico de factores protectores. ¿Qué sería de nuestra querida medicina si optásemos por un enfoque salutogénico?

@AJesúsBlanco

PD: para demostrar que la observación y la prudencia pueden ser parte de nuestra terapéutica, la guía NICE en sus últimas guías clínicas vuelve a situar la "conducta expectante" (o "vigilancia activa" en la traducción literal) como una opción más en el manejo del cáncer de próstata no invasivo.