lunes, 16 de junio de 2014

De estudiantes y mujeres en paro que terminan en la cárcel...

Salvo milagro de última hora, Carmen y Carlos entrarán en prisión. Desconozco los detalles de lo que sucedió el día de hechos y soy lego en leyes, por lo que no me creo con capacidad de hablar de lo legal y lo justo de la sentencia…Sí creo injusto un sistema que encauza los hechos hacia este final.

Carlos estudia Medicina y podría ser mi hermano. Pero Carmen está parada y podría ser mi madre. Apoyar a Carlos sin conocerlo podría ser tachado de corporativismo. Sentir que mi madre en paro enervada durante una huelga y sin que se le acuse de otro delito que el de intimidar a una trabajadora que no creía conveniente hacer huelga (contra el derecho de los trabajadores, le llaman) sea condenada a tres años de prisión, me perturba.

Identificarme con Carlos es sencillo, hacerlo con Carmen es descorazonador.

Su familia, amigos y conocidos piden que les ayuden con la solicitud de indulto (indulto, ¿os suena?)

@AJesusBlanco


PD: Si alguien se pregunta si el motivo de que escriba esto aquí puede ser otro que el corporativismo, dejo que R. Virchow conteste: La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en grande”.

miércoles, 11 de junio de 2014

Drug marketing: spreading the ideavirus in the right way

I've just finished Seth Godin's Purple Cow. Although the story is not new, it came to my knowledge recently when I decided to attend a marketing lecture promoted by ESADE here in my town in Seville, Spain.

To say it in few words, I'm a medical doctor specialized in Endocrinology and Diabetes slowly getting away from my comfort zone. I have written a couple of novels and I'm currently exploring the world outside the medical profession.

My first novel - not translated into the English language as yet - K.O.L. Líder de Opinión, depicted les liaisons dangereuses between medical doctors and Big Pharma. Much of what is written thereby is based upon my own experience. The story was welcome by some international academic authorities.

Having read Seth Godin's book, one has in front the perfect manual of Big Pharma's action to persuade and to operate in the global health business.

1. Differentiate yourself. Differentiate your products. Obtain the purple cow. Your product must be unique in this or that.
2. Forget old mass campaigning. That belongs to the past. Today, doctors are busy people and do not pay any attention.
3. Explore your customer - in this case the prescriber -. Know him, her. Know about his, her doubts, problems or anxieties.
4. Do not attack the mass - the centre of the Moore's curve (see picture) -. You must address your messages to the left angle ("innovators", those loving the problem, those having an otaku about the issue who will be delighted to use everything that is new and to communicate the others, assuming thereby the role of transmitters, freeing you from boring - and expensive - investments in pub).
5. Sustain the movement from the left to the centre in order to let your purple cow grow and grow until you find a new purple cow to delight innovators once again.

When we speak about drug marketing, the process is expensive and sometimes dangerous. We're not dealing with a toy or a PC. Rather, it is the others' health, supported by the others' pocket. The equation becomes a little bit more complicated. Innovators are often paid to expand their message to early adopters. You have here the Key Opinion Leaders (International), who deliver the message in selected articles or congresses to Key Opinion Leaders (National or Regional), who will repeat the message to "early majority pragmatists". In the end, the whole process is controlled for by the Big Pharma competition. A complex issue to be dealt in a simple post.

I'd like to propose a way to reverse the situation. I belong to a group of physicians for whom public health is an issue and the Public Health System a good idea. That is to say, a good product to be kept and to improve year after year. This is our "Purple Cow". We think that this is by no means an old fashioned and boring product.

I think that Public Health Innovators should work together in the left angle of Moore's curve targeting their messages to Public Health Early Adopters, who will accept this ideavirus, as much as it is not boring nor unacceptable. This body of thoughts and beliefs could be easily put into "early majority pragmatists" taking for example a message like this: "we're dealing about important issues of human life, do not use expensive resources unless carefully considered."

Action is possible in a comprehensive way. Social net provides a splendid chance to interact. It is time to understand what is really important and how we can defend it.

@frelimpio

martes, 13 de mayo de 2014

Personaliz@ tu diabetes: Post NO patrocinado

En los últimos días he podido leer (con cierta incredulidad, por qué no decirlo) como dos de los blogueros a los que sigo (Feedly mediante) han decidido escribir sendos posts sobre la web Personaliz@ tu Diabetes de Lilly (aquí y aquí). En ambos casos, los posts han sido patrocinados por dicha empresa, y así aparece reflejado al final de cada uno de ellos.

Es siempre de agradecer la constatación explícita de los conflictos de intereses económicos en estas lides. No obstante, si hacemos caso a las estadísticas podremos pensar que pocos lectores habrán llegado a la última línea donde se recogen y por el camino se habrán quedado con la (buscada) percepción de que estos dos profesionales tienen buena consideración de la web. Por eso, en mi caso, he decidido poner en el título que esto que escribo NO está patrocinado...

No voy a entrar a considerar el hecho de aceptar patrocinios que condicionan los contenidos de tu blog personal y la repercusión que ello tenga sobre tus lectores/as (yo entre ellos)... A lo que vengo es a reafirmar los hallazgos de otros estudios que dicen que los contenidos patrocinados (desde ensayos a revisiones, pasando al parecer por posts en blogs diversos) muestran un claro sesgo a favor de los intereses del patrocinador.

Se da la circunstancia de que hace algunas semanas pude pobrar la web (sin patrocinio ni estímulo por parte de la empresa) y mi impresión no fue tan positiva como la de mis compañeros. En cuanto a la estética:

- No me gustan los contenidos que muestran doctores serios y doctoras guapas con sonrisa Profiden dentrífico genérico.

-  Siguiendo con los deslices, no me gustan que las enfermeras y educadoras sean "enfermero/a" y "educador/a" pero las médicas deban darse por incluidas en la categoría "médico".

- No me gusta que el icono de Twitter solo valga para lanzar un tweet de anuncio y la plataforma carezca de perfil propio en la red con el que interactuar.
- No me gusta que el mensaje "procesando" llega a permanecer en ocasiones segundos interminables en la pantalla.

En cuanto al contenido:
- Me gusta que no se nombren ni aparezcan menciones a los productos comercializados por Lilly para el tratamiento de la diabetes.
- Me gusta que el contenido esté respaldado por profesionales a los que respeto.
- No me gusta que aparezcan referencias de textos técnicos en inglés. Eso es muy útil entre profesionales pero poco para pacientes, a quienes finalmente va dirigido el material.
- No me gusta que el vídeo y el tutorial escrito a los que mi compañero Salvador ha tenido acceso, no estén disponibles para mí
- No termino de entender cuánto personaliza la aplicación. Veamos: tenemos una serie de materiales que se suelen repartir individualmente y que esta aplicación me permite agrupar añadiéndole mi nombre y el logotipo de Lilly. No le veo la utilidad...
- Y finalmente, en un entorno donde viven a nuestro alrededor personas con diabetes sin derecho a la asistencia sanitaria porque nuestros gobernantes (y una parte importante de profesionales que permanecen callados) alegan que suponen un coste insostenible, gastar recursos en duplicar esfuerzos y materiales me parece poco adecuado. Sé que estos recursos son de una empresa pero se supone que es ésta una iniciativa no comercial que tan sólo busca ayudar a los pacientes con diabetes. Aunque los contenidos no son exactamente los mismos, esta web de la SED ya facilitaba el acceso a multitud de trípticos informativos. Por cierto, la inmensa mayoría también patrocinados por la industria lo que provoca que para conseguirlos, la propia web te recomiende ponerte en contacto con ... "tu visitador habitual". Sin comentarios...

Al contrario que a otros/as compañeros/as, a mí si mi influyen los patrocinios y los regalos, por eso desde que terminé mi etapa de formación he decidido no aceptarlos.

@AJesusBlanco



sábado, 10 de mayo de 2014

Bomba de Insulina: Cuando el Cinismo es una Bomba de Relojería

En los últimos días un número creciente de pacientes con diabetes y sus familiares viene preguntando por la bomba de insulina. Que eso qué es y por qué no se la ponen a ellos. Que por qué no se la hemos puesto ya, si es tan buena. Que si queremos escatimar un buen sistema de tratamiento o qué pasa.

Puesto el toro en suerte – con perdón de los que no gusten de este tipo de símiles -, es preciso subrayar la complejidad del tema. La diabetes (en general) no es una enfermedad simple. La diabetes tipo 1 (enfermedad para la que está indicada la bomba, y sólo en algunos casos), mucho menos. La bomba de insulina (también conocida como infusor subcutáneo continuo de insulina) tampoco es un método de tratamiento fácil ni simple. No es un robot mágico que controle la diabetes tipo 1. Esa tecnología todavía no está a disposición.

En un post previo destacaba algunas peculiaridades de la diabetes tipo 1 – sobre todo en relación al empleo de tiras reactivas -. A él me remito para explicar muchas cosas. Vayan ahí y vuelvan, que necesito esas ideas y no las quiero a reiterar aquí.

¿Ya están de vuelta? ¡Perfecto!

Primera idea a resaltar: el paciente diabético tipo 1 tiene necesidades especiales, más allá del tratamiento insulínico. Se beneficia de la existencia de equipos multidisciplinarios especializados que conozcan bien su problemática y que estén adecuadamente dotados. Y que no estén particularmente lejos de casa del paciente, pese a la efectividad de la telemedicina. Después de una vida de discusiones estériles y agotadoras, creo que ya va quedando claro que la cabeza de la organización de estos equipos corresponde a la especialidad Endocrinología y Nutrición, pero con una orientación muy decidida hacia la Diabetología.

Primera idea y primer problema: la especialidad es joven. Se ha desarrollado a trompicones. Con más frecuencia de la debida se ha visto con antipatía o escepticismo, cuando no con franca hostilidad o sarcasmo por otras especialidades o por algunos cargos de la administración sanitaria, que a menudo provenían de las especialidades anteriormente sugeridas (“Pero... ¿Qué arregláis vosotros?”). La fragmentación de la política sanitaria por CCAA ha permitido que su desarrollo sea francamente dispar. De implementaciones excelentes (modelo Asturias, según creo) a otros modelos más deficitarios o desorganizados. Sin ser el peor, el de mi tierra, pese a su gran extensión geográfica, no ha considerado introducir la especialidad en los hospitales comarcales.

No se preocupen, que no me voy por los cerros de Úbeda (hablando de Andalucía). Es que todo tiene mucho que ver. Empiezo hablando de la bomba, que está indicada en ciertos casos de diabetes tipo 1. Incido en que esta enfermedad debe ser atendida de cierta manera por cierta especialidad que ha conocido un desarrollo tardío e irregular en este país. Algo así podría decirse de la educación diabetológica para diabetes tipo 1 y de su integración en las unidades de diabetes. Pero prefiero que de eso hablen l@s educador@s por si mism@s

Segunda idea: creo que actualmente hay cierto consenso en que el modo preferente de tratamiento para el diabético tipo 1 no es la bomba de insulina. Es la insulina subcutánea con análogos de insulina lenta y rápida en multidosis. Pero bien. Y ese “bien” precisa otro post. Porque enlaza con lo anterior. Que es imposible hacerlo “bien” si no es en el contexto de las unidades de que les hablaba. Y que no hay sucedáneo, vaya.

Tercera idea: hay un porcentaje de pacientes en que no hay manera con la subcutánea. Por una serie de problemas que precisan un tercer post. Y ahí viene la bomba. Y no siempre, oigan. Hay muchos casos de fracaso terapéutico con la multidosis de subcutánea que no se van a arreglar con la bomba. De hecho, muchos sostenemos que uno de los peores errores que podemos cometer con un paciente diabético tipo 1 es una indicación inadecuada de bomba. Una buena indicación es algo delicado y escapa un poco a la categorización médico-científica. Con todo, serias instituciones se han aplicado para establecer criterios de costo-efectividad. Con dos condicionantes acientíficas y de difícil valoración: que el/la candidat@ tiene que estar muy implicad@ con su diabetes y haber sacado el máximo partido a la subcutánea. Porque los conceptos a manejar con la bomba son los mismos en buena medida. Y ello sólo se puede aplicar en el contexto de las unidades multidisciplinarias de diabetes.

Cuarta idea: ¿Cuál es el porcentaje de pacientes diabéticos tipo 1 candidatos a bomba? Los noruegos y alemanes – gente seria y metódica - han calculado que un 15-20%. Y los británicos se han asustado porque sólo tienen un 6% tratados de esta manera. Y lo achacan a varias causas, pero fundamentalmente a la falta de personal especializado y organizado como he escrito más arriba. Pero nosotros tenemos un porcentaje menor de pacientes tratados así. Y los portugueses, menos todavía. La cola de nuestro entorno. Sin duda disfrutamos de una Sanidad Pública igualitaria y trasplantadora, pero poco fina para esto.

Quinta idea: cuando pones el tema de la bomba sobre la mesa de alguien con poder y éste ve lo que le cae encima (RRHH, espacios físicos, fungibles...), probablemente tiene un instante de pánico y llama a un evidenciólogo próximo de otro campo a reunirse con nosotros. A escudriñar la mejor evidencia disponible. Con la Iglesia hemos topado, Sancho. Ya pueden prepararse para oir frases del tipo: “escasa ventaja comparativa”, “beneficios cuestionables” o “ausencia de datos robustos frente a órgano diana”. La sempiterna tendencia a fijarnos una cuota o límite para establecer un cálculo de gestión. Lógico y comprensible desde su punto de vista.

Claro que la liaison bomba – evidencia es compleja y merece otro post (Y van...). Adelanto dos factores clave: 1) el elemento fundamental para el éxito de este modo de tratamiento es la selección del/de la candidat@, factor difícilmente aleatorizable y 2) la ventaja fundamental viene, además de la mejoría del control glucémico global, de la reducción de la variabilidad y de la frecuencia de hipoglucemias (hipos en general, hipos severas e hipos inadvertidas) y de la mejoría de calidad de vida. Y por la sensación de dominio de la propia vida. Todo ello entra con alguna dificultad que otra en el complejo corsé del ensayo clínico. Y menos aun bajo la mirada de nuestro querido evidenciólogo, que igual interpreta esto que la conveniencia del robot Da Vinci o de un nuevo tratamiento biológico en artritis reumatoide.

Mejor presentarle los parabienes y decir a nuestro directivo que se deje de arrogancias locales. Que eso de la bomba ya lo han mirado los británicos por arriba y por abajo y con el mejor método posible. Que su evidenciólogo no lo va a hacer igual. Le pierde su cuadrícula mental y su falta de perspectiva clínica. Que en esto de la organización de la diabetes tipo 1 en general y en lo del tratamiento con bomba de insulina en particular tenemos mucho que aprender de Dinamarca, por poner un ejemplo, y no dedicarnos a revisar lo que ellos revisaron hace una década antes de decidirse a tomar medidas concretas que hoy son nuestra envidia.

Resumo, que me ha salido larguísimo. Esto de la bomba de insulina tiene sus complejidades terapéuticas, organizativas y pecuniarias. Pero merece la pena. Y no lo digo yo, que no soy nadie. Lo dice gente muy seria que tiene Sistemas de Salud como el nuestro, más o menos, y que mira el euro o la libra con muchísimo respeto. Tratamos pacientes que tienen muchas-muchas décadas de enfermedad por delante hasta que el progreso científico descubra un remedio más resolutivo. Mejor que todos abandonemos cierto resabio de frivolidad o de cinismo y alguna que otra dosis de desconfianza, para dejar paso a la idea de que trabajamos para y con nuestros pacientes, teniendo en cuenta las limitaciones de medios.


@frelimpio

jueves, 10 de abril de 2014

Diabetes tipo 1 o la necesidad de eliminar trabas (que no tiras)

Sólo los que están muy en el ajo saben de qué va la diabetes tipo 1. Algunas veces he visto cómo se aborda el tema en el cine: se suele describir, de un modo bastante superficial, como gente que tiene que pincharse insulina o que sufre restricciones dietéticas. Y muchas veces el cineasta transmite al espectador una complicidad infantil contra unos médicos antipáticos y opresores y muestra como, secretamente, el paciente da un valiente corte de mangas a buena parte de lo que aquéllos le dicen para vivir un poco más a sus anchas. Creo que pueden considerarse como boutades desinformadas.

La diabetes tipo 1 (a diferencia de otros tipos de diabetes) es una enfermedad caracterizada porque las defensas han liquidado a las células que producen la insulina (llamadas células beta). Estas células se alojan en el espesor del páncreas (la mayor parte del páncreas sirve para otra cosa). Para no morir - como pasaba antes del descubrimiento de la insulina -, el paciente debe recibir insulina de fuera. Pero la insulina no se puede tomar en pastillas - se lleva intentando desde hace varios años, pero la cosa no va -. Hay que pincharla bajo la piel. Ya nos gustaría a todos que fuera de otro modo.

Durante décadas todos nos hemos esforzado en evitar sufrimientos a los pacientes y que se pinchen menos veces. Una o dos veces al día, por ejemplo. No funciona, desgraciadamente. E insisto que no funciona en la diabetes tipo 1, que otros tipo de diabetes es otro cantar. Porque una chica puede contraer diabetes tipo 1 a los doce y tiene muchas décadas por delante. Si se quiere dar un tratamiento efectivo que la proteja de las terribles complicaciones a largo plazo del azúcar - ya hablaré de ello más adelante -, es preciso intentar imitar - aunque sea burdamente - el modo en el que la insulina funciona en personas no diabéticas. Así se consiguen mejores resultados. Claro que hay que pincharse más veces. O llevar una bomba de insulina puesta. Puede que sea más molesto, pero son los sistemas que aportan buenos resultados. En otro post, explicaré un poco mejor de qué va todo esto.

Quiero explicarles otro problema más que martiriza a mis pacientes, pero que puede ser combatido. Se trata de la variabilidad. Pasados unos años desde que comienzan con la diabetes tipo 1, el control del azúcar tiende a hacerse inestable. Sin que se sepa por qué muchos pacientes, haciendo exactamente lo mismo y con las mismas dosis, pueden presentar niveles de azúcar en sangre muy variables. Y por tanto, presentar con frecuencia bajadas de azúcar que les amargan la vida. Éstas son a menudo las razones que nos llevan a ponerles una bomba de insulina. Aunque la bomba tiene sus entresijos y queda para otra ocasión. Como las bajadas de azúcar o la excesiva variabilidad. Hoy voy a otra cosa.

Imaginen a una chica de veinte años, en plena facultad, con una diabetes tipo uno de unos años de evolución. Tiene su grado de variabilidad. Hoy me levanto con 232 mg/dl de azúcar, pero ayer me levanté con 82. Y el día transcurre de manera pareja, con sus altos y sus bajos. Cualquier propuesta terapéutica actual se va a basar en un abordaje integral donde es clave el autocontrol cuidadoso basado en la alimentación - que es mucho menos restrictiva de lo que la gente cree - y en el ajuste constante de las dosis de insulina, especialmente de la rápida. Y en administrarse una dosis adicional, por ejemplo a media mañana, si la cosa se ha salido de madre. Lo llamamos un "bolo de corrección".

En usted, señora o señor no diabético, es lo que hacen sus células beta intactas a cada momento, detectando el azúcar que hay en sangre y liberando la insulina que hace falta. Pero mi paciente universitaria - o limpiadora, o dependienta, o lo que ustedes quieran - no tiene este mecanismo. Necesita saber - y saber con mucha frecuencia - qué azúcar tiene en sangre. Y a eso voy hoy.

Hoy, dentro de un rato, me encontraré con varios pacientes diabéticos tipo 1 a los que expondré que el plan terapéutico consiste en reforzar el autocontrol y la autoprotección (con nuestro apoyo) a corto, medio, largo y muy largo plazo. Creo no ser obsesivo ni machacón si insisto en que la calidad de la vida - y la duración, por este orden de importancia - va a estar estrechamente ligada al control de la diabetes. Y, por contra, las incidencias de la vida repercutirán - ¡Cómo no! - en el control de la diabetes. Esperemos que de la forma lo más limitada posible.

Para este camino, insisto, a corto, medio, largo y muy largo plazo, la ciencia de hoy - y por favor, dejen de prometer células madre y otras cosas hasta que la cuestión esté muy madura - depende de mirarse el azúcar en el dedo con una tira reactiva cada poco. Porque el azúcar del diabético tipo 1 se levanta hoy así y mañana de la otra manera. Y la dosis de insulina rápida se ajusta en cada comida dependiendo de como está el azúcar en ese preciso instante y de la cantidad estimada de carbohidratos que el paciente va a comer. Y es más que conveniente, muchas veces, ver a la hora o a las dos horas la elevación del azúcar tras la comida correspondiente. Para ver si hay que administrar una nueva dosis de insulina para llevar el azúcar a su sitio, caso de que la dosis se pasara por escasa o la estimación de la comida por alta.

Así es la diabetes tipo 1 en nuestros días. Con este arado tenemos que arar, que no hay otro. O no hay otro hoy, que mañana ya veremos. O yo, al menos, no lo conozco. Con bomba de insulina o con múltiples dosis de insulina subcutánea. A mí me sale un mínimo de seis controles al día. Más si me levanto alguna madrugada sintiéndome rara y tengo que ver si tengo o no bajada de azúcar. Más si se me escapa un valor por lo alto y hago una corrección y quiero ver qué ha pasado a media mañana. Yo prescribo a mis pacientes con diabetes tipo 1 unas 200 tiras al mes, de media. Y creo que puedo quedarme corto. Pero quiero dejar claro aquí en qué se basa esto. No es un capricho o una ocurrencia. Es producto de la medicina científica de un momento histórico, de más de veinte años de experiencia y de un compromiso personal. De un acto de conciencia. Si mañana cambian las tornas, cambio al momento. Pero, por lo pronto, se ruega no pongan dificultades administrativas a mis enfermos. Suficiente tienen con lo que tienen, ¿No les parece?

martes, 4 de marzo de 2014

Cuando hablamos de evidencia, hablamos de intereses e inercias...

En no pocas ocasiones las charlas con algunos/as compañeros/as termina con frases del tipo "tú sigue con la política que yo me centraré en hacer medicina según la evidencia disponible". En este caso hablan de la Política de verdad, no de la que se adultera en parlamentos y congresos varios. Porque sí, me gusta la Política. La Política que nos da la categoría de "ciudadano", porque no olvidemos que ciudadanía sin política es esclavitud. Política es decisión, aunque cada cuatro años no vale, es obvio. Y decisión sin entendimiento es alienación. 

Entonces, estando de acuerdo con la primera parte de la frase, debo mostrarme algo disconforme con la segunda. Sobre todo porque tiene un tinte aséptico que me molesta. Creo que no nos faltan pruebas para pensar que la ciencia actual tiene poco de neutra y que no sólo en ella reside el saber universal. Quien crea que la Verdad está escrita en los trabajos publicados en revistas de alto impacto, no está entendiendo como funciona nuestra sociedad. Hace ya algunas semanas El País publicaba la traducción de un texto que Randy Shekman, premio Nobel de Medicina de 2013 escribía en The Guardian: "¿Por qué revistas como Nature, Science y Cell hacen daño a la ciencia?"

Dejo de enrollarme. Yo lo que quería hoy era recomendaros uno de los últimos textos del siempre recomendable Prof. Ioannidis, en el que resume que no existen grandes diferencias entre el efecto esperado del ejercicio y de diferentes fármacos en cuanto a su eficiacia en prevención secundaria cardiovascular y primaria en diabetes. En lo que sí existen diferencias es en los recursos empleados en unas y otras estrategias. Os dejo una de las gráficas del texto con las que yo no estaba nada familiarizado y que me han sorprendido gratamente. El resto del texto lo dejo para vuestra reflexión personal...

 Network of available comparisons between exercise and all drug interventions in coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes. Size of node is proportional to number of trial participants, and thickness of line connecting nodes is proportional to number of participants randomised in trials directly comparing the two treatmentsBMJ 2013;347:f5577

PD (reeditado): si queréis seguir sabiendo cómo se construye en "conocimiento científico" no olvedéis pasaros por Médico Crítico, donde Javier Padilla y Enrique Gavilán nos dan otra muestra del proceso disquisitivo...

@AJesusBlanco

jueves, 13 de febrero de 2014

Toda argumentación es matizable, pero damos la bienvenida al escepticismo

Hoy queremos aprovechar la posibilidad que Mateu Seguí nos ha dado de fomentar la sana costumbre del debate.

En el blog (altamente recomendable) de la RedGDPS hacen referencia al comentario de hace ya casi un año de Des Spence en BMJ titulado "Bad medicine: the way we manage diabetes". Mateu critica cierta falta de rigor y pone de relieve el peligro de llevar hasta el límite sus aseveraciones.

Creo que los punto de vista "radicales" no tienen el objetivo de sentar cátedra, sino aportar equilibrio. En mi opinión, esto es digno de loa. Alguien puede leer el texto de Des Spence pensando en que aboga por romper todo lo construido actualmente en el manejo de la diaebetes tipo 2, o por el contrario, podemos usarlo para replantearnos algunos conceptos fundamentales sobre los que con demasiada frecuencia pasamos de puntillas. En este sentido debo reconocer que me estimula más leer su escrito en el BMJ que el enésimo metanálisis financiado por la empresa comercializadora de su última molécula hipoglcuemiante. Fundamentalmente porque el texto del BMJ nos recuerda que:

- La obesidad y la diabetes son enfermedades sociales que requieren abordajes de amplia visión. Éstos deben considerar que el abordaje médico actual está más para paliar que para resolver.

- La capacidad de los/as profesionales que atienden personas con diabetes para hacerse cargo de la relevancia del gasto farmacéutico en diabetes es escasa tirando para nula como refleja, por ejemplo, que según IMS en 2013 nos hemos gastado en España algo más de 300 millones de euros sólo en inhibidores de DPP-IV, sobre un 15% más que en 2012, y ello en un contexto donde duele recordar la restricciones presupuestarias de otras partidas sanitarias y sociales.

- Estos/as profesionales (no me gusta centrar el debate en el papel de la industria) han asumido beneficioso ese colosal gasto antes de conocer los resultados de los primeros estudios que no evidencian una mejoría a corto plazo en patología macrovascular con estos fármacos (e incluso alguno de ellos podría aumentar el riesgo de reingreso hospitalario) y que se han traducido "oficialmente" como una prueba de la seguridad cardiovascular de éstos.

- Des Spence hace finalmente referencia a un estudio que no tiene tanta importancia por lo que respecta a cómo influye la pérdida de peso en la mejoría de la diabetes como en el hecho de evidenciar la capacidad que ciertas estrategias no farmacológicas podrían llegar a tener sobre la salud de las personas con diabetes. Ello enlaza con conceptos interesantísimos relacionados con lo que se ha venido a llamar "cirugía metabólica" y como decimos nos parece más importantes por generadores de conceptos que por su capacidad de sentar evidencia irrefutable (11 pacientes vs 36 citaciones...).

Para finalizar, sólo quiero recordar que el escepticismo no es patente de la vertiente más sensacionalista de la ciencia y que en el campo de la diabetes, referencias tan destacas como Edwin Gale se prodigan en análisis alternativos de lo usualmente aceptado como verdad. Como hemos dicho en el título, bienvenidos sean tanto las precisas matizaciones de todos los temas como el debate que generan las opiniones más extremas.

@AJesusBlanco

miércoles, 29 de enero de 2014

Colectivización, socialización de la Medicina y un poco de nuevas tecnologías.


     Esta mañana he asistido a la Jornada que ha organizado la Fundación Ramón Areces en Madrid sobre “Nuevas Tecnologías en Medicina”. Hemos tenido la suerte y el placer de escuchar a uno de los grandes profesionales que han trabajado por y para desarrollar la ciencia médica tal y como la conocemos hoy en España y en alcanzar lo que, hasta ahora, hemos conseguido y aún estamos beneficiándonos tanto los profesionales médicos como la sociedad, el Dr. Segovia de Arana

     No cabe duda, que en su momento el Sistema Sanitario español pudo ser uno de los mejores, al menos en Europa, como han referido esta mañana; no cabe duda tampoco, que el trabajo a realizar en su momento seguramente estuvo bastante dificultado por las circunstancias del mismo y muchos de sus logros supusieron más de un disgusto y más de una lucha; pero en mi opinión y a posteriori (siendo consciente del poco o nulo valor que tiene esto de "mi opinión") creo que no hemos sabido mantener ese nivel, sin adaptarnos ni transformarnos de acuerdo a los cambios epidemiológicos, sociales, económicos y a los avances tecnológicos y médicos de las últimas décadas; quedándose un sistema estanco y rígido que en muchas ocasiones sólo ha sido capaz de cubrir sus funciones a costa de un aumento del gasto sin control a merced de los avances técnicos y de la demanda poblacional. Todo esto, siendo nosotros, ciudadanos, gestores y profesionales, observadores pasivos de esta situación en el mejor de los casos; y en la gran mayoría, ni siquiera conscientes de los cambios que el contexto llevaba tiempo pidiendo a gritos.  


     Dentro de este enfoque un tanto personal, dejo aquí cuatro matices que el Dr. Segovia de Arana ha transmitido en la mañana de hoy, o que al menos yo he recogido, y me ha parecido adecuado compartirlo por la claridad en la exposición, por la experiencia y conocimiento de quien lo ha comunicado y por el contexto que hoy estamos viviendo, no sólo en Madrid sino en las 17 comunidades que componen nuestro país.  Por todo eso, no es mi objetivo aquí hacer ningún juicio de valor a la Jornada en sí, ni de la exposición, ni tampoco es mi cometido analizar ni opinar sobre temas tan complejos, para no perder el valor que las palabras de este gran profesional tienen por sí mismas. Y eso sí, antes de continuar, disculpen no poder trasladar íntegramente su mensaje, o al menos con la calidad que se merece, soy consciente que este no es mi campo pero bien merecía la pena el esfuerzo.
 
     Pues bien, el Dr. Segovia de Arana ha comenzado haciendo mención esta mañana de los grandes cambios que la historia ha dejado en nuestro país y han sido factores fundamentales de lo que hoy tenemos en la medicina española. Resaltando entre ellos, estos cuatro que aquí señalo:

1.      Los cambios epidemiológicos de las últimas décadas (pirámide poblacional, aumento de la proporción de población establecida como clase media, feminización en el mundo sanitario…).

2.      El cambio radical en las cifras de mortalidad infantil en nuestro país.

3.      Avances relacionados con la aparición y utilización de fármacos con los que pudimos empezar a ser capaces de TRATAR las enfermedades que diagnosticábamos, empezando por la quinina y la digital.

4.      La aparición de las nuevas tecnologías en el campo de la medicina, que aunque restando valor diagnóstico a las técnicas exploratorias más clásicas, actualmente suponen un complemento de mayor fiabilidad y precisión como son, entre otras, las técnicas de imagen.
 
     Hablar también sobre la puesta en duda hecha por el conferenciante, como buen médico y humanista que es, de la definición más clásica de SALUD, como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Y aportando otras opciones como aquella propuesta por el Dr. Diego Gracia que define la salud como la apropiación del propio cuerpo; o aquella que define el término como un estado en que los individuos son capaces de optimizar aquello para lo que ha sido creado/socializado, haciendo aquí una primera mención el Dr. Segura de Arana de la idea socializadora de la salud y de cómo ésta, la salud y por consecuencia la medicina, es incomprensible fuera de lo social… ¡hasta la médula!
 
     Como no, el MÉDICO también apareció en su charla inaugural de la Jornada, sobre él hablo de su papel actual no sólo como profesional que trata, cura o, en la mayoría de los casos, alivia a los pacientes; sino además en su papel de PREVENCIÓN y de PREDICCIÓN posible de las enfermedades, en este caso ligado al avance de la genética.
 
     Transmito aquí también algo que para mí ha sido una palabra clave en su conferencia, como es la COLECTIVIZACIÓN de la medicina, entendiendo entonces la Medicina como una ciencia acorde a una evolución cultural y social de la propia comunidad, donde hay una transición epidemiológica y demográfica. Y como tal, se hace necesario abordar la misma como una entidad propia con estas connotaciones. Todo ello, sin dejar de lado la próspera medicina INDIVIDUALIZADA a la que vamos dirigidos a través de los ya mencionados avances en genética. Puesto que, por si hubiera alguna duda, una medicina COLECTIVIZADA e INDIVIDUALIZADA, son términos complementarios y no contrapuestos.
 
     Por último, y como honra a su trabajo y esfuerzo realizado en el desarrollo de la ciencia médica de las últimas décadas en nuestro país, transmito aquí su elogio al papel que la Medicina Pública ha tenido en España, reconociendo las bondades que elementos como el Seguro Obligatorio de Enfermedades tuvieron a la hora de desarrollar un Sistema Sanitario Público de calidad y competitivo con áreas muy reconocidas en el exterior como son la creación y el buen funcionamiento de la Organización Nacional de Trasplantes o el sistema MIR, entre otros. Todo ello gracias a una Medicina Pública y socializada, basada en los pilares de asistencia, docencia e investigación. Subjetivamente hago un inciso para describir el énfasis e incluso cariño, podría decir, que ha desprendido al hablar de la Medicina Pública como maquinaria del desarrollo y progreso médico en España y de ese papel socializador, cariño, pasión y énfasis que muchos compartimos y sin la cual probablemente no estaríamos aquí hablado de esto. Algo que, por otro lado, gran parte de la profesión médica comparte y entraba dentro de lo que nuestros mejores profesores nos transmitieron en la carrera, aunque muchos trabajen por admitir lo contrario y separar aspectos por definición van unidos como son la Medicina y lo Social.

     Y mi preguntas es: ¿No se hace necesario un cambio de raíz, estructural, de nuestra asistencia sanitaria? ¿O es posible que esa adaptación al nuevo contexto que necesita nuestro sistema suceda con el simple devenir de los acontecimientos que vienen desde abajo y que el tiempo va colocando en su sitio? Y si es necesario este cambio desde la base, partiendo de las necesidades que todos los días vemos sanitarios y pacientes, médicas y sociales ¿Existe alguna posibilidad real de que esto llegue a suceder? Conclusión: no más preguntas que no tienen respuesta. Simplemente adelante sin perder la mirada en lo que es la Medicina, la salud, la sociedad y dar lo mejor que tenemos como profesionales para que lo que podamos ofrecer continúe mereciendo la pena.
 
     Sin otro particular más que divulgar parte de lo que en el día de hoy escuché y a propósito del complejo contexto sanitario actual que se vive tanto aquí en nuestro país, como fuera y que irremediablamente nos afecta a todos y hace que crezca nuestro interés por lo que a día de hoy nos toca afrontar. Esperemos que con ayuda de las nuevas tecnologías bien aplicadas, la medicina en sí misma, la sociedad, los pacientes, los profesionales y con sentido común vayamos construyendo entre todos un camino más correcto y trabajado.
 
Nuria Gil-Fournier Esquerra
@nigsp
 

¿Y si por una vez diagnosticamos para dejar de hacer?

He tenido la oportunidad de leer recientemente dos trabajos publicados que inciden sobre un tema que aunque excepcional, creo que debe ser considerado paradigmático. Como "llevador de la contraria" por vocación, simpatizo a priori con las cosas que se desplazan contracorriente. En medicina deberíamos diagnosticar para saber qué hacer. Qué hacer casi siempre implica qué pruebas aconsejar, qué hábito recomendar cambiar o qué tratamiento comenzar. Sólo excepcionalmente, diagnosticamos para recomendar dejar de hacer lo que se venía aconsejando por defecto.

En esta última categoría entra el diagnóstico de alguna forma monogénica de diabetes, en concreto, la provocada por alteraciones en el gen de la glucokinasa (GCK). Solemos explicarle a los pacientes que la GCK le es a la producción de insulina lo que el termostato al aire acondicionado. De modo que alteraciones en una de las dos copias del gen que todos tenemos, suele provocar que la producción de insulina (el aire frío) sea correcta pero comience a unas cifras de glucemia (temperatura) mayores de lo habitual. Por ello, estos pacientes presentan valores de glucemia en ayunas de 110-130 mg/dl (su sistema sólo se pone en marcha a partir de esa cifra).

Esta circunstancia puede hacer que si no se hila fino en la consulta, podamos confundir los casos de diabetes por alteración de la GCK (DM-GCK o MODY2) con los habituales casos de Diabetes tipo 2, DM2 (y diremos que "esa diabetes se está comportando especialmente bien durante muchos años"). El etiquetaje de DM2 implica para el paciente someterse a los rigores de control de la diabetes: visitas, análisis, dietas, alertas, medicación para asegurar que cumplimos con el Sancta Sanctorum objetivo de tener una hemoglobina glicada menor de 7%, etc, ...

Cuando hago algún diagnóstico de DM-GCK en consulta la frase más frecuente suele ser: Muy bien doctor, ¿pero ahora cómo hacemos bajar los niveles de azúcar?. Más raramente me hacen la pregunta que mete el dedo en la llaga: ¿y estos niveles de azúcar tendrán alguna consecuencia para mí a la larga?.

Entonces toca explicar que el tratamiento de la diabetes no pretende normalizar los valores de glucemia para "que todo esté en orden" (cosa que habría que explicarle también a algún compañero y más de un gestor), sino que el control de la glucemia pretende minimizar (que tampoco evitar con certeza) el riesgo de aparición de complicaciones a largo plazo. Pero, ¿qué ocurre si estas complicaciones no ocurren o no sabemos si aparecerán? Pues que la indicación del tratamiento comienza a perder fuerza. Así lo demuestra el primero de los trabajos de los que os hablaba. Si comparamos a personas con alteraciones genéticas en GCK con otros familiares que no las presentan o con personas con diabetes ("corriente" o tipo 2) vemos que:

- Las personas con alteraciones en el gen GCK no presentan complicaciones con la frecuencia observada en DM2 y de hecho no presentan alteraciones vasculares con más frecuencia que sus familiares sin dicha alteración genética. Tan sólo presentan con más frecuencias que éstos últimos alguna lesión en retina que no requiere actuación ni parecería tener importancia clínica.
- Ello es evidente incluso estudiando a adultos de unos 50 años de medida de edad.
- El mismo estudio muestra una gráfica muy ilustrativa en la que se ve como los valores de hemoglobina glicada en los afectados y sus familiares sin la alteración genética se incrementa paulatinamente con la edad de forma paralela (la hemoglobina glicada de los afectos de más de 60 años suele ser superior a 7%) sin que ello implique que padezcan los primeros más enfermedad vascular que los segundos.

Y ahora la gran pregunta: si estas personas tienen un control metabólico que algún talibán de los análisis catalogaría como "subóptimo" y no presentan complicaciones, ¿desdice esto las recomendaciones genéricas de control metabólico para el resto de personas con diabetes? Creo que NO, de hecho pienso que lo que nos aporta es reforzar la idea de que además de los valores de hemoglobina glicada son importantes determinantes de la aparición de complicaciones factores como la variabilidad de la glucemia y la presencia de otras condiciones clínicas.

Si no tuviéramos suficientes argumentos para ser extremadamente prudentes con las recomendaciones de dieta y tratamiento farmacológico a estos pacientes con MODY2, el otro trabajo demuestra como aunque nos empeñásemos, el tratamiento farmacológico, además de no ser necesario, parece ineficaz, ya que los pacientes mantienen el mismo grado de control metabólico con o sin él.

Finalmente insistir en que entre tanta moda de valoración de factores de riesgo, aún tenemos, muy de vez en cuando, espacio para el diagnóstico de factores protectores. ¿Qué sería de nuestra querida medicina si optásemos por un enfoque salutogénico?

@AJesúsBlanco

PD: para demostrar que la observación y la prudencia pueden ser parte de nuestra terapéutica, la guía NICE en sus últimas guías clínicas vuelve a situar la "conducta expectante" (o "vigilancia activa" en la traducción literal) como una opción más en el manejo del cáncer de próstata no invasivo.