martes, 31 de diciembre de 2013

2013: 15 meses asistiendo impávidos al cambio de nuestro modelo sanitario

Me sumo a la moda de hacer repaso del año transcurrido cuando se acerca el siguiente. Desde el punto de vista de la endocrinología, podríamos hablar de la llegada de nuevos fármacos hipogluce-miantes (pero, ¿es esto una noticia?), de la supresión de los objetivos de control de LDL en las nuevas guías (¿la noticia sería ésta o la “estatinización” de un porcentaje nada despreciable de la población?) o algún otro sesudo-asunto-enfocado-desde-la-óptica-del-especialista.

Pero no, ya podéis intuir que no quiero hablar de eso. Para la noticia del año es que mientras el gobierno sigue apretando la tuerca del cambio del modelo sanitario, nosotros seguimos sentados en el sillón, como dirían los Celtas Cortos….

Desde la publicación del RD 16/2012 se podía percibir que éste destilaba ideología, perdón,  liberalismo del malo aderezado con racismo. Igualmente no era difícil apreciar que estaba orquestado por personas que podrían no llegar a vislumbrar las consecuencias de la barbaridad que estaban redactando (o sí...no sabemos qué sería peor).

Así, nos encontramos con que requirió múltiples correcciones inmediatas, algunas puras erratas, otras, de marcha atrás en toda regla. En esta última categoría entraría el intento de exclusión de todos los mayores de 26 años sin cotización a la Seguridad Social.

Recientemente nos hemos encontrado con algunas novedades como la exclusión de todas aquellas personas que residan más de 90 días al año fuera de territorio español. Otras merecen especial atención. Casi dos años más tarde de su publicación alguien parece haberse dado cuenta de que algunas medidas tienen un efecto boomerang indeseado (no creemos que hayan recapacitado sobre la naturaleza mezquina de la normativa, porque en este caso la hubiesen derogado por completo). Así, desde la web www.redaccionmedica.com tenemos acceso a un borrador de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación que se titula “Intervención sanitaria en situaciones de riesgo para la salud pública”. Procedo a resumirlo (os puedo asegurar que es difícil hacerlo sin que la desazón se apodere de uno):

No tiene autores reconocidos (por algo será) sino que viene firmado como hemos mencionado anteriormente por  la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, detrás de la cual ciertamente no sé qué tipo de personas/profesionales existen. Y veréis por qué lo digo.

Principio de los de enmarcar y repetir sin cesar (¿la ministra Mato habrá leído esta parte?): el artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la salud (sólo de algunos/as, al parecer…). El Reglamento Sanitario Internacional establece el marco para “prevenir la propaga- ción internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y dar una respues- ta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública”. Y ahora viene lo mejor: los autores de este documento afirman (copio textualmente y puedo asegurar que no me invento ni una letra): “Cabe destacar que el alcance del Reglamento Sanitario Internacional no se limita a determinadas
enfermedades o modalidades de transmisión, sino que abarca toda dolencia, cualquiera que sea su origen que entrañe o pueda entrañar un daño importante para el ser humano”.

Pues bien, imagino que todo lo dicho anteriormente debe ser para que si alguien se quede ahí leyendo piense que vive en una sociedad civilizada. Y es que a partir de ese momento siguen:

- Se atreven a nombrar la Ley 3/1986 de “de medidas especiales en materia de salud pública”. Lástima que obvien otra de la que sólo le separan 11 leyes y 11 días de antigüedad: aquella que se denominó “General de Sanidad” y que decía algo como: Son características fundamentales del Sistema Nacional de Salud: a) La extensión de sus servicios a toda la población.

- Reconocen que el RD 16/2012 deja sin atención a un colectivo de personas (sí, personas) sin atención sanitaria.

- Aunque anteriormente se han vanagloriado de conocer la Constitución y el Reglamento Sanitario Internacional, apenas un folio más adelante sufren una amnesia aguda y vienen a decir que en el fondo lo único que les interesa de la salud de las personas (sí, repito, personas) es aquella parte que puede afectar a los/as españoles/as y demás gente de bien: que si tienen algo contagioso o algún trastorno mental peligroso, perdón, en palabras textuales “que pueda poner en riesgo la salud pública” (esquizofrenia, trastornos delirantes persistentes, trastorno bipolar, trastorno depresivo recurrente, trastorno obsesivo compulsivo), podrán recibir asistencia sanitaria.

- Eso sí, se le atenderá pero deberá ser facturada dicha asistencia al usuario (sic) y esa factura; añaden: “se imputará a cargo de los convenios especiales que puedan ser formalizados por las CCAA o será remitida a través del órgano competente, a su país de origen, en virtud de los convenios bilaterales de Seguridad Social suscritos por España”.

- La medicación necesaria, siempre que se demuestra la falta de recursos, se administrará en el mismo dispositivo de asistencia sanitaria.

- Y lo mejor, el apartado: “IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA ATENDIDA EN SITUACIÓN DE
RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA”. Cuando lo leí creí que ahora describirían la técnica de redadas que harían por los suburbios de las ciudades en busca de los excluidos peligrosos (ya nos quedaba claro a estas alturas que los demás no les interesa, a menos que sea para deportarlos vía CIE). Pero no!! Mejor aún, dicen que si los excluidos que nos preocupan tenían identificación en el SNS se recupere ésta “a efectos clínicos”, sí, no vaya a ser que la recuperemos a efectos éticos… Y si no la tenían, pues que se le proporcione una “con la misma seguridad” (entendemos que se refieren aquí a que la tarjeta no sea inflamable…).

Y ahora, después de saber que esto es un borrador, sólo me queda seguir sentado en mi sillón y esperar al documento definitivo donde los/as autores/as seguro que me hacen quedar mal y son capaces de darle un barniz de HUMANIDAD a este desaguisado.

Si me concediesen la oportunidad de colaborar en la versión definitiva intentaría resolver las dudas que os han podido surgir leyendo esto:

- ¿La promoción y protección de salud es entonces un derecho? ¿Es un derecho universal? ¿Cuándo dicen universal se refieren a lo mismo que considera la RAE? Esto último no es capricho, es que vivimos en un país donde muchas personas sufren por cambios en el contenido de palabras como matrimonio, aborto, …

- Si la promoción de salud es un derecho universal, ¿seguiremos escribiendo que eso es sólo para los/as asegurados/as y beneficiarios/as?

- Si la promoción de la salud es un derecho universal y nos hemos leído la Constitución y el Reglamento Sanitario Internacional, ¿tendremos piedad de todas las condiciones que amenacen la salud de todas las personas o eso de la piedad es sólo cosa de los domingos?

- Si la promoción de la salud es un derecho universal, ¿cómo identificaremos a los enfermos excluidos peligrosos si les estamos a la vez negando la asistencia sanitaria? ¿mandaremos patrullas de profesionales de salud mental a barrer las calles en su búsqueda? ¿también lo haremos con pruebas para VIH, hepatitis, etc? ¿qué criterios elegiremos para seleccionar los individuos “sospechosos”?

- Cuando todo eso lo tengamos resuelto, ¿haremos tarjetas sanitarias “vale-por-el-tratamiento de-su-tuberculosis-pero-quedan-excluidos-otros-procesos-como-ese-cáncer-no-contagioso-que-padece-a-menos-que-una-metástasis-cerebral-le-cambie-su-comportamiento-y-comience-a-ser-peligroso-para-los-asegurados-de-bien”?

@AJesusBlanco

jueves, 26 de diciembre de 2013

El gobierno le desea Próspero Año Nuevo a Muface

Seguimos percibiendo síntomas del mismo proceso: esta estafa crisis va por barrios. En los últimos años vemos como año tras año el presupuesto que el gobierno destina al gasto sanitario decrece. No lo ha hecho el gasto con respecto al PIB (dado que éste ha sufrido un crecimiento negativo, como les gusta definirlo a nuestros gobernantes), pero sí lo ha hecho claramente el presupuesto per cápita

En este contexto de contención presupuestaria (seguimos con los eufemismos) sorprende como pasa desapercibido el incremento de la dotación económica que el gobierno destina a financiar las mutualidades de funcionarios (de un 2.5% para el caso de MUFACE). Si el dato puede llamarnos la atención, es para mí mucho más sorprendente aún la interpretación de los medios de comunicación:

- Algunos sólo hablan de que los recortes llegan a las mutualidades de funcionarios ya que estarán sujetos a nuevos copagos y recortes de prestaciones (parece obvio que, como en los casinos, la banca siempre gana, dado que las aseguradoras privadas percibirán más presupuesto para dar menos prestaciones).

- Otros llevan los recortes al titular y dejan el dato del incremento de la dotación para el último párrafo del texto de la noticia.

Pero sin duda si algo me llama la atención es el enfoque de algún sindicato:

- Ni una sóla mención al aumento de la dotación per cápita.
- Quejas por el recorte de las prestaciones (alguna de las prestaciones mermadas, pero mantenida aún, como la bucodental, debemos recordar que está fuera de las prestaciones del SNS...¿alguna referencia a la equidad por parte del colectivo sindical?)
- Referencia a la disminución en los últimos años del presupuesto global de Muface sin entrar en la consideración de que el número de asegurados se ha reducido considerablemente, y obviando por tanto que los recortes del presupuesto per cápita del sistema público no se han trasladado a la mutualidad de funcionarios.

No entraré en detallar la evolución presupuestaria comparada de ambos sistemas porque otras personas más capacitadas ya lo han hecho y publicado (entrada en el blog de Juan Simó).

Todo ello debemos aderezarlo con una cifra esclarecedora: el 82% de los titulares/beneficiarios eligen ser atendidos por entidades privadas.

En definitiva, se me antoja difícil dotar de coherencia la defensa de servicios públicos concretos, cuando los mismos protagonistas (sindicatos y empleados públicos) en el campo de la atención sanitaria apuestan por servicios privados.

@AJesusBlanco

domingo, 22 de diciembre de 2013

I don't wanna be Oskar Schindler


Sometimes I find it troublesome to exert a medical specialty close in touch with what it is already and will surely be a limiting factor for survival and quality of life in the present century. Many of you may still be unaware of the fact that I'm an experienced endocrinologist holding a special interest for diabetes and metabolic disorders. I do my job every day in the greatest and most sophisticated hospital existing in the southern half of the Iberian peninsula (Spain and Portugal), some few center meters away from Las Vegas - something equivalent in Spain to the worldwide famous favela Rocinha in Rio -. That puts my job directly deep in the heart of the problem and in zone zero epicenter. I will clarify mi words.

If I write that income makes an inverse correlation with all-cause mortality, you'll show no astonishment at all. That mechanism works at a global scale, but it is especially painful in my country, where some decades of democracy and decentralization did nothing against national inequality. Moreover, inequality has sharpened as a consequence of the economic depression of the second decade of the present century. Probably, we now see a dim light or an outdoor for macroeconomic problems, but there seems to be no relief for personal and family day-to-day economic problems. At least on the medium term.

It is quite obvious to insist in the existence – in Spain - of a vector north-east to south-west in which income diminishes, unemployment grows, education offers poorer results and you find a higher prevalence of overweight, obesity, diabetes, hypertension and morbimortality of cardiovascular origin. Epidemiological maps say everything about these issues.

Such data allow me to state what I wrote above about zero zone epicenter of endocrine-metabolic and cardiovascular devastation - under which you find a non-modifiable structure of poverty and underdevelopment -. Nevertheless, one's responsibility puts you as a senior specialist in diabetes and obesity, both diseases consequences of genetics - that did not change to a great deal -, environment - that change a lot in the wrong way -, and social and economic deprivation. I could gain some insight in the analysis, but it exceeds the proposal of the post.

Maybe it’s better to take again the main story: it’s a well-known issue the fact that Big Pharma is marketing promising new drugs for obesity complicated with type 2 diabetes mellitus. With the old drugs, it was frequent to experience some mild hypo reactions and to gain some weight. The new ones lead you to some weight loss and avoid those inconvenient hypo reactions. You just need to substitute a new expensive drug (some twenty times more expensive) for a much cheaper, well known drug that has been decades in the community. For millions of patients. Every day. In a relentless progression. You just need to make the calculations.

Next problem: bariatric surgery, I beg you pardon: surgery for the very obese. “Making your stomach smaller”, as many patients usually call the procedure. Well, it works. It is by no means an experimental procedure. Perioperative mortality has attained a reasonable figure (1/200 to 1/300) in experienced centers, taking into account clear-cut benefits. ¿What are the benefits? I could say something about them just underlining something that would have sounded bizarre some fifteen years ago: significantly obese patients (BMI>35) having Type 2 diabetes and submitted to bariatric surgery have an elevated chance to get rid from diabetes after the procedure. As you read it. And, should the condition remain, it is much more easily treatable, insulin doses are tapered or insulin can be withdrawn at all. One of my colleagues currently following up postsurgical patients told me some years ago: “Federico… ¡Blood sugar simply melts away!” Just imagine the army of candidates to these procedures if you simply apply the well-examined cost-efficacy criteria of the British NICE about the issue.

Third: let’s talk about the progression of the problem. Almost everywhere in the world, but specially here in Southwestern Spain, in zone zero epicenter, figures depict a gloomy landscape. Population as a whole is progressively obese. Type 2 diabetes presents a debut at an age progressively more precocious. So, progressively we find more candidates for the medical or surgical treatments described above. You just need to place this in an aging society installed in a difficult-to-solve economic depression, holding chronic unemployment and a particularly fragile pension system whose future seems threatened by the weakness of its young base, that its scarcely populated and has very low wages.

Keeping a close relationship with the issue, some days ago I had the chance to have a look upon the famous Spanish cardiologist Valentin Fuster’s book “La Ciencia de la Salud” (The Health Science). I underline some words: page 307, under the epigraph “medicine will change society”, almost at the end of the page:
But unless we find a solution for people to keep contributing for the community – he writes about retired people – while they are in good health conditions, and I hope that we find them, we will find us in a dramatic situation: we’ll have treatment modalities to save ill people, but we’ll have no money to pay for them.”

It’s been some time now that I’ve been maintaining such an idea. Recently, in an intervention that I had the chance to have with common citizens in a rural area, I insisted about the use of life-style modifications as the most important mean to prevent disease or to stop its course once it has begun.

Because, otherwise, maybe that the gloomy- but sound - Fuster’s prophecy could come true very soon. And, knowing the behavior of Health Systems managers, both in my country and abroad, it could well be that people in charge of taking decisions could avoid any responsibility and put the pressure down, just saying: “money is limited; it’s you to decide how to spend…” And so, it is conceivable that somebody well placed in the power system could find it comfortable that health professionals began playing head or tails and making a painful Schindler’s list to select who is going to be treated, and who is not. Who is going to be treated today, who is going to be treated tomorrow and who can wait until next year. “Budget restrictions made money fly for the present year. There’s no more. Try your best in the selection.”

But that’s not by job, sorry to say. I refuse to be Oskar Schindler and to compose a therapeutic list. It’s you to assume your responsibility and make figures clear. See what it is affordable and what it is not. And speak frankly to people: “there is a wonderful treatment for your problem, but the Country Health System cannot pay for it.” Some other health issues are not currently being covered, isn’t it?


Some old youth memories come to my mind. That John Lennon of my early years with that (ingenuous?) “Power to the People”. Now, what I call the “health sugar candy tweet world” is always speaking about concepts that are actually frightening, like patient empowerment o information sharing. Patient empowerment means sharing all available information. That means transparence. That is to say: the basis for real freedom and democracy. What we can pay and what we cannot. What things are useful for and what they are not. And up to what point. And to set up real mechanisms to allow common people – who suffer and pay everything – to have concrete pieces of truth in order to make informed bets. Holding every card in hand.

jueves, 19 de diciembre de 2013

Yo no quiero ser Oskar Schindler


Algunas veces da vértigo ejercer una especialidad médica muy relacionada con lo que es y será uno de los ejes limitantes de la supervivencia y la calidad de vida en el siglo XXI. A estas alturas, ustedes saben que soy endocrinólogo de cierta experiencia y perfil de desarrollo preferente a la enfermedad metabólica - diabetes y sus diferentes aliños -. Les voy a decir que ejerzo el menester en el hospital más grande y sofisticado de la mitad sur de la Península Ibérica, a pocos cientos de metros de Las Vegas, apodo de común aceptación para la Barriada Martínez Montañés, que la gente generaliza como las famosas Tres Mil Viviendas - lo más parecido en España a la favela Rocinha -. Porque ello me sitúa en el corazón del problema y en el epicentro de la zona cero. Y me explico.

Si les digo que la renta hace una correlación inversa - no perfecta, por cierto - con la morbimortalidad de toda causa, no les descubro nada. Ello funciona a escala global, pero se hace especialmente sangrante en nuestro país, donde varias décadas de democracia y descentralización no han podido hacer nada contra una deriva de desigualdad nacional. Y se ha agudizado, si más cabía, con la depresión económica de la segunda década del siglo XXI, a la que se ve salida macroeconómica, pero muy difícil salida a escala microeconómica, personal y familiar.

Es obvio y de perogrullo, machacón y aburrido repetir el vector noreste - suroeste de renta menguante, con creciente desempleo, peores resultados educativos, mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, mayor prevalencia de diabetes e hipertensión y mayor morbimortalidad cardiovascular. Los mapas lo dicen todo y doctores tiene la Iglesia. A ellos me remito.

Todo ese volumen de datos me permite afirmar lo del epicentro de la zona cero de devastación endocrino-metabólica y cardiovascular - debajo del cual hay un vector no corregible de pobreza y subdesarrollo -. Sin embargo, la responsabilidad de uno lo sitúa de especialista ya sénior en diabetes y obesidad,  enfermedades que son consecuencia de la genética - que no ha cambiado sustancialmente -, de un ambiente que ha cambiado lo suyo - a peor -, y de la deprivación social y económica con la que se relaciona a estas enfermedades en la mayor parte de los estudios epidemiológicos. Y con otras muchas cosas, pero no se quiere alargar uno más de la cuenta.

A lo que voy: que para la obesidad y, sobre todo, para la obesidad complicada con la diabetes viene sacando la Industria Farmacéutica unos productos estupendos. Con los antiguos se ganaba algo de peso y había bajonazos de azúcar. Con los modernos se pierde algo de peso y no hay bajonazos de azúcar. Sólo que sustituir uno antiguo por uno nuevo (paciente promedio al día) es cambiar 10 céntimos diarios por 2-5 euros diarios de tratamiento. Y son millones de pacientes. Todos los días. Y en progresión. Hagan el cálculo.

Siguiente problema: la cirugía bariátrica, perdón, la cirugía para la obesidad. "Achicarse el estómago", como le llaman mis pacientes. Pues funciona. Y cómo. Ya no es cirugía experimental. Y la mortalidad operatoria en centros experimentados empieza a ser razonable (1/200 a 1/300) para los beneficios contrastados que proporciona. ¿Los beneficios? Se los resumo con algo sorprendente hace una década: en pacientes con una obesidad significativa sometidos a cirugía bariátrica, si además padecen una diabetes tipo 2, existe una elevada probabilidad de que ésta desaparezca de la vida del paciente tras la cirugía. Como lo oyen. Y si no desaparece, se controla mucho mejor, se bajan las dosis de insulina o ésta puede retirarse. Decía uno de mis compañeros que se dedica al postoperatorio de estos pacientes: "Federico... ¡El azúcar se funde!" Imaginen la legión por operar simplemente aplicando los contrastados criterios de costo-efectividad del NICE (National Institute for Clinical Excellence de los británicos).

Tercero: la evolución del problema. Por todas partes, pero especialmente aquí, en el epicentro de la zona cero, pintan bastos. Cada vez más gordos. La diabetes tipo 2 presenta un debut a edades cada vez más precoces. Cada vez más enfermos candidatos a los modos de tratamiento que he descrito más arriba. En una sociedad envejecida y deprimida económicamente, asolada por un desempleo crónico y con un frágil sistema de pensiones cuyo futuro parece amenazado por la debilidad de una base joven escasa y con sueldos bajísimos.

En relación al problema, ayer tuve la ocasión de leer algunas páginas del libro de Valentín Fuster: "La Ciencia de la Salud". Entresaco algunas líneas: página 307, bajo el epígrafe "la medicina transformará a la sociedad", casi llegando al final de la página:
"Pero a menos que encontremos alguna fórmula para que los ciudadanos puedan seguir contribuyendo a la comunidad - habla de los jubilados - mientras se encuentren en condiciones, y espero que la encontremos, nos vamos a ver en una situación dramática: tendremos tratamientos para salvar a personas enfermas, pero no tendremos dinero suficiente para pagarlos."

Ésa es la contingencia con la que me manejo y ése fue el mensaje que transmití a mis conciudadanos en la charla de Jabugo, hace unos días. En conexión con la idea expresada en un artículo muy reciente de El País: mejor irse a sudar al parque que tomarse un lexatín.

Porque, de lo contrario, puede que se haga realidad la siniestra profecía de Fuster - del todo razonable, por otra parte -. Y, dado el comportamiento observado en tantos Sistemas de Salud, en España y en algunos países del entorno, es más que posible que los responsables políticos eludan eso, su responsabilidad, y trasladen la presión hacia abajo diciendo "el presupuesto es finito; tú te las apañas". Es posible que se les ocurra la feliz idea de que los profesionales nos pongamos a jugar al pito-pito gorgorito y hagamos una dolorosa lista de Schindler seleccionando a quién le pongo el tratamiento y a quién no. A quién lo hago hoy, a quién mañana y quién puede esperar para el año que viene. Un cupo. Que más dinero no hay, guapo.

Y ése no es mi trabajo, oigan. Me niego a ser Oskar Schindler ni a confeccionar lista alguna. Asuman su responsabilidad y hagan los números. Vean lo que se puede pagar y lo que no. Y hablen a la gente con franqueza: "existe un tratamiento maravilloso para su problema, pero el Sistema Nacional de Salud no se lo puede pagar." Al fin y al cabo, tampoco se cubre la inmensa mayor parte de la ortodoncia, ¿Verdad?

Acuden a mi memoria viejas imágenes de mi juventud. Aquel John Lennon de mi adolescencia con lo del "Power to the People". Ahora la ángelosfera (versión angelical de la tuitosfera sanitaria) se desvive hablando de conceptos que, en el fondo, dan miedo: empoderamiento, participación. Empoderamiento significa compartir toda la información. O sea, transparencia. La base para la libertad y la democracia reales. Lo que podemos pagar y lo que no. Para lo que sirven las cosas y para lo que no. Y hasta qué punto. Y habilitar mecanismos reales para que el ciudadano - que es el pagano y el sufridor de todo - sepa y quiera por qué apostar y por qué no. Con las cartas en la mano.