sábado, 26 de octubre de 2013

Se abre el telón

Queremos daros la bienvenida al que será nuestro (y si quieres, el tuyo) nuevo foro de sano debate. Somos Nuria, Federico y Jesús, tres médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición interesados en mostrar en un entorno abierto lo que, a nuestro juicio, son perspectivas poco desarrolladas en nuestro campo.

Pensamos que la corriente actual de nuestra especialidad y de la medicina en general, avanza por un cauce que la separa de su objetivo prioritario, el cuidado de las personas. A ello contribuye, desde nuestro modesto punto de vista una serie de factores sobre los que nos gustaría vertebrar este espacio y contra los que proponemos recetas alternativas:

- La promoción de la salud, que engloba no sólo la asistencia sanitaria, sino de un modo fundamental todas las políticas sociales y de bienestar de una sociedad, deberían considerarse un derecho fundamental, constituyendo una prioridad absoluta su defensa. En este contexto nos mostramos en contra de cualquier forma de ataque, menoscabo o mercantilización de este derecho esencial. Defendemos la defensa de un sistema sanitario público, universal y de calidad centrado en la promoción de la salud y la atención primaria.

- La persona es algo más que un conjunto de variables biomédicas. Su enfermar y las repercusiones de éste, deben entenderse en este contexto. Así, defendemos la necesidad de hacer patentes los denominados condicionantes socioeconómicos de la salud y la enfermedad. El entorno de una persona, en su concepto más amplio, determina de un modo claro su estado de salud/enfermedad, por eso hacemos nuestra expresiones como "más importa tu código postal que tu código genético" y "no son siempre estilos sino condiciones de vida". Ello no debería entenderse siempre en negativo sino que podría enlazarse con el enfoque salutogénico, es decir, el entorno puede provocar la enfermedad pero también promocionar la salud. Es tan importante buscar factores de riesgo de enfermar como condicionantes promotores de salud.

- Igualmente, consideramos que enfoques puramente farmacológicos/biomédicos de procesos cuyas raíces se extienden a aspectos sociales, no hacen sino fomentar una medicalización (o incluso medicamentalización) que rechazamos.

- Si las causas deben entenderse entendiendo el contexto de la persona, los cuidados también. Por ello apostamos por un sistema sanitario cuya actividad esté centrada en el paciente. Los anglosajones lo llaman Patient-centered Care. Como decíamos antes creemos que los sistemas sanitarios se mueven cada vez más por motivaciones diversas que en muchos casos poco o nada tienen que ver con las verdaderas necesidades de las personas atendidas. Abogamos en este sentido por volver a vertebrar todas nuestras acciones desde la perspectiva de las prioridades de las personas.

- El objetivo anterior implica, indudablemente, fomentar el sano hábito de escuchar e idealmente de escuchar tocando. Aunque firmes defensores de aprovechar las posibilidades que nos pone a nuestra disposición la tecnología en la era 2.0, pensamos igualmente que la medicina debe volver a poner los pies en la calle, en la comunidad, desde donde retroalimentar nuestras prioridades y desde donde, del mismo modo, articular nuestra actividad. No creemos en las políticas sanitarias gestadas entre las cuatro paredes de un despacho a golpe del frío análisis de cifras y estadísticas.

- Tenemos por tanto la obligación, y oportunidad, de democratizar nuestro trabajo. Para ello se hace imprescindible una ardua tarea de apertura a la sociedad. Nos referimos a la necesidad de volver a explicar a la comunidad en qué consiste nuestro día a día y quizás a la posibilidad de rediseñar los roles imperantes en la relación médico-paciente. Defendemos aquello que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia, que significa que, en la medida de las posibilidades, nuestro quehacer diario debe basarse más en pruebas que en hipótesis. No obstante, estas argumentaciones no deberían ser patrimonio exclusivo del profesional sino que deberían permitir que las personas conozcan la magnitud de los beneficios y perjuicios de las intervenciones propuestas o aconsejadas y, con ello, poder tomar decisiones razonadas.

- Hacer patente que toda y cada una de las intervenciones sanitarias (desde acudir a una consulta hasta someterse a la más compleja de las intervenciones, pasando por solicitar parámetros en análisis sanguíneos) tiene beneficios y perjuicios, nos lleva a reconocer que lo importante no reside tanto en la bondad de nuestras intenciones sino en la magnitud del beneficio o perjuicio esperable.

- Si hablamos de información y de su libre disposición en un sistema sanitario horizontal, deberíamos hablar de su creación y difusión, lo que a su vez nos conducirá en nuestro blog a hablar de nuestra postura acerca del papel que en ello juega la industria farmacéutica (Big Pharma). Creemos que, evitando (por hacerlo digerible) el debate de su papel en un sistema capitalista de organización social, los profesionales sanitarios deben considerar que los intereses del sistema, de las personas atendidas y de la misma industria no estarán siempre alineados. Si, como hemos dicho, se nos debe exigir una consonancia perfecta con las prioridades de nuestra comunidad, quizás debemos estar preparados para poder defender de un modo objetivo nuestros argumentos, lo que sólo podremos realizar desde la independencia. Dejamos para más adelante detalles sobre dónde consideramos que residen los límites de ésta...

Obviamente, no está en nuestros planes dar respuesta desde este humilde espacio a todas estas cuestiones de complejidad extrema pero nos gusta aplicarnos aquel proverbio hasídico que dice:

Si no eres tú...¿quién?
Si no es aquí...¿dónde?
Si no es ahora...¿cuándo?

Empezamos...

@nigsp @frelimpio @AJesusBlanco

¿Canagliflozina en The Lancet? ¿Qué hace una chica como tú en un lugar como éste?

Hace un mes me sorprende The Lancet con un trabajo de un nuevo medicamento de un nuevo grupo de agentes terapéuticos para la diabetes tipo 2. Tras el desarrollo científico y la comercialización de la dapagliflozina por Bristol-Myers Squibb en asociación con AstraZeneca, bien poco ha tardado Janssen en vestir de largo a su propio inhibidor del cotransportador 2 del sodio-glucosa (SGLT-2). 

Les dejo a ustedes una lectura crítica del trabajo, aparecido en The Lancet el 14 de septiembre. Dejo para gente estudiosa o de impresionantes CVs que les deslumbrarán en eventos, simposios o saraos si esto es el no-va-más o es un "me-too". A mí me empieza a oler a familia nueva como fueron en su día las estatinas, los priles o los artanes - pero sin su gran evidencia de respaldo -. Más bien me va sonando a las gliptinas. Explotemos al 7% de la población con diabetes tipo 2 conocida y en ascenso. Pero ustedes juzgan. Ya lo dije en la entrada del otro día: cápsula roja o cápsula azul.

Cuando uno se va a un abstract, puede ver muchas cosas. En mi época, The Lancet era una gran revista. Algo reservado para los grandes estudios epidemiológicos o los ensayos clínicos relevantes, con repercusión sobre end-point clave, robusto. Me sorprende ver aquí publicado un ensayo en fase 3 que debería haber quedado - en todo caso - para Diabetes Care. O The Lancet ha caído o los de Janssen tienen mucho dinero. Es lo mismo, más o menos.

Si quieren luego entrar en la variable de eficacia principal, les resumo el dato (corto y pego: For lowering of HbA1c at 52 weeks, canagliflozin 100 mg was non-inferior to glimepiride (least-squares mean difference –0·01% [95% CI –0·11 to 0·09]), and canagliflozin 300 mg was superior 
to glimepiride (–0·12% [–0·22 to –0·02]). O sea, que la maravilla más maravillosa de la ciencia actual a la dosis superior al fin del ensayo te da una ventaja tan estupenda como una décima de punto de HbA1c, poco más o menos. 

Pero el redactor del artículo no se queda ahí. El hombre analiza su resultado en el apartado conclusiones y dice: "Canagliflozin provides greater HbA1c reduction than does glimepiride, and is well tolerated in patients with type 2 diabetes receiving metformin. These findings support the use of canagliflozin as a viable treatment option for patients who do not achieve sufficient glycaemic control with metformin therapy." Y se queda más fresco que una lechuga, el tío. Que la enorme ventaja demostrada da una opción viable - seguro que económicamente -.

Cuándo yo era pequeñito, todo artículo en revista de prestigio venía acompañado de un comment de más prestigio todavía que venía a poner al gaché en su sitio. Y aquí no falta. Pero se echa de menos la caña necesaria a artículos de este tipo. Los comentaristas se pierden en disquisiciones filosóficas acerca de la glucosuria y titulan su comentario "convirtiendo los síntomas en tratamiento". Pasear por los cerros de Úbeda. Pero no entrar al trapo. Como cuando un estreno teatral compra al crítico. Pues igual. ¿Dónde hay un comentario del tipo "too short an advantage for a new expensive drug"?

¿Cómo se encasquetó este trabajillo en The Lancet? ¿Qué referees pasaron esas conclusiones sin decir ni mu? ¿Quién eligió a los comentaristas? ¿Cómo se concertó el comentario para hurtar la mayor?

Pues el problema no es puntual. En el número que acaba de salir de The Lancet hay un artículo de linagliptina. Seguimos transmitiendo. Conecten, si gustan del desasosiego.

Te lo dije el primer día, chico: funcionas a base de resortes. Pero no sabes donde los adquiriste. Sigue al conejito... Y elige: pastilla azul o pastilla roja: te toca decidir. Enlace: http://endospanishobservatory.blogspot.com.es/2013/10/capsula-azul-o-capsula-roja-te-toca.html

@frelimpio

jueves, 24 de octubre de 2013

Cápsula azul o cápsula roja... Te toca elegir, chico.


Hola, chico... Sabemos lo que sientes. Tienes juventud, ímpetu y ganas de trabajar. Acabaste tus estudios con calificaciones brillantes y superaste el examen de médico interno residente. Ahora estás en el año dos, tres o cuatro de la residencia, o hace tres o cuatro años que la terminaste. Da lo mismo. Ya has ido a muchas sesiones clínicas, congresos, cursos y simposios. Manejas literatura científica. La evidencia. Las guías de práctica clínica. Eres lo que se dice un profesional solvente, despierto y prometedor.

Pero algo no va, ¿Verdad? Primero fueron las expectativas laborales del país. Pero no es eso. O, al menos, no es sólo eso. Es un vago desasosiego el que te recorre. Desde hace un par de años, tienes la impresión de que tus actos médicos están perfectamente programados por alguien. Funcionas a base de resortes, pero no sabes dónde los adquiriste. Experimentas una extraña perplejidad, viviendo los eventos médico-científicos como un extraño déjà vu, un ritual perfectamente calculado por alguien para algo, sin que, de algún modo, seas capaz de dejar de ir sin quebrar tus relaciones con todo tu entorno médico-profesional.

Lo siento, chico; estás ante el paso decisivo. Tendrás que elegir y no hay vuelta atrás. Toma la cápsula azul y desapareceré para siempre de tu vida. Volverás a la normalidad de annals, congresos y simposios, nuevas moléculas que te serán presentadas en nuevos saraos y todo eso. Y, con suerte, serás elegido por la mátrix médico científica para ser un K.O.L., un líder de opinión y llevar la voz cantante. Y vivir algo mejor que el resto, dicho sea de paso.


Pero cuidado con elegir la cápsula roja. Porque entonces te tendrás que enfrentar con lo que eres y con el mundo real. Y no es fácil. Medita bien antes de hacer tu elección. Recuerda a Hellboy: "¿Qué hace de un hombre un hombre? No son sus orígenes, sino sus decisiones. No es como empieza las cosas, sino como las acaba."

Si eliges la cápsula azul, sal de la entrada y olvídate de ella. Pero si eliges la roja, pica en el siguiente enlace: http://tontosantajusta.blogspot.com.es/2013/06/kol-lider-de-opinion-aire-fresco-para.html

@frelimpio